IDENTITEITSGEGEVENS ONTLENER ECHTGENO(O)T(E) OF SAMENWONEND PERSOON

I.K. nr.

Rijksregisternr.

Nationaliteit (*)

Nationaliteit is een verplicht veld

Naam (*)

Naam is een verplicht veld

Voornaam (*)

Voornaam is een verplicht veld

Geboorteplaats (*)

Geboorteplaats is een verplicht veld

Geboortedatum (*)
dd-mm-jjjj

Geboortedatum is een verplicht veld (dd-mm-jjjj formaat)

Burgelijke Stand(*)
GehuwdWettelijk GescheidenFeitelijk GescheidenSamenwonendWeduweWeduwenaarOngehuwd
GehuwdWettelijk GescheidenFeitelijk GescheidenSamenwonendWeduweWeduwenaarOngehuwd

Sedert

Onderhoudsgeld te betalen
(indien gescheiden)

Huidig Adres

Postcode

Woonplaats

Op adres sedert

Huurder/eigenaar(*)
HuurderEigenaarInwonend
HuurderEigenaarInwonend

Indien Inwonend, bij wie?

Te betalen huur

Vorig Adres
Indien minder dan 1 jaar op adres

Email (*)

Email is een verplicht veld  

Telefoon (*)

Telefoon is een verplicht veld (enkel cijfers)  

Beroep

Naam werkgever

Adres werkgever

Werkt er sinds
mm - jjjj

Netto Maandloon

  ONTLENER ECHTGENO(O)T(E) OF SAMENWONEND PERSOON

Naam Uitbetalingsorganisme

Adres Uitbetalingsorganisme

Uitkeringsgerechtigd Sinds

Inkomsten

Kinderen Ten Laste

Kinderbijslag

Huurinkomsten

Onderhoudsgeld Te Ontvangen

  ONTLENER ECHTGENO(O)T(E) OF SAMENWONEND PERSOON

Leningsmaatschappij

Bedrag Hypotheek

Duurtijd

Bedrag Maandelijkse Aflossing

Lening Loopt Sinds

  Lening 01 Lening 02

Maatschappij

Ontleend Bedrag

Sinds
dd-mm-jjjj

Maandelijks Bedrag

Looptijd in maanden

Door Vlaams Leenkantoor Af Te Betalen (Ja/Nee)

  ONTLENER ECHTGENO(O)T(E) OF SAMENWONEND PERSOON

Naam Van De Firma

BTW nr.

Activiteit

Sinds wanneer zelfstandig

Adres Handelszaak

Huur Handelszaak

Netto Belastbaar Inkomen Laatste Jaar